Por uma questão cultural, nós homens somos por hábito mais desleixados com nossa saúde (eu chamo isso de imbecilidade machista). Por exemplo, enquanto as mulheres são frequentes nas visitas ao ginecologista, os homens só vão ao urologista em casos extremos. Pois bem, por esse motivo vou postar uma série de artigos sobre algumas doenças que acometem os machos. Para abrir a série vou falar de algo que desconhecido de muitos homens, talvez pela carência de informações mais simplificadas sobre o assunto: o câncer de mama masculino.
O câncer de mama como se sabe é uma doença que atinge, principalmente, mulheres, porém contrariando o que muitos pensam a mesma também acomete os homens. Segundo explicam os especialistas em oncologia, as glândulas mamárias estão presentes tanto em pessoas do sexo feminino quanto masculino (em menor quantidade), por tanto, estas últimas também estão propícias a apresentar e desenvolver o câncer de mama, só que em menor proporção.
Para se ter uma ideia, em cada 100 casos em mulheres existe pelo ao menos um homem com o diagnóstico da doença, que neste caso é um tipo de câncer não muito frequente e vem sendo cada vez mais estudado. Estudos mostram que a média de idade dos homens que apresentam a doença varia de 50 a 70 anos. Na maioria dos casos a detecção é feita em estádio avançado, o que pode dificultar o tratamento podendo haver metástase. O principal motivo dessa demora no diagnóstico é o preconceito e a ignorância.
Pelo fato do câncer de mama ter as mulheres como alvo, na maioria das vezes, há falta de conscientização sobre a importância dos exames de rotina. Entre as principais causas da doença nos homens, estão as alterações genéticas e hormonais, alimentação rica em gorduras, excesso de álcool ingerido, além do uso de anabolizantes ou de hormônios.
Conhecendo as mamas masculinas
A mama é formada pelos lobos (glândulas produtoras de leite nas mulheres), dutos (tubos minúsculos que carregam o leite dos lobos para o mamilo) e estroma (tecido adiposo e tecido conjuntivo que envolve os dutos e lobos, vasos sanguíneos e vasos linfáticos). Até a puberdade (geralmente em torno de 13 – 14 anos), os meninos e as meninas têm uma pequena quantidade de tecido mamário, que consiste em poucos dutos localizados sob o mamilo e a aréola. Na puberdade, os ovários da menina começam a produzir os hormônios femininos, que levam ao desenvolvimento dos ductos mamários, dos lobos nas extremidades e ao aumento da quantidade de estroma. Nos meninos, os hormônios produzidos pelos testículos não deixam o tecido mamário se desenvolver muito.
O tecido mamário dos homens têm dutos, mas poucos ou nenhum lobo. Assim como todas as células do corpo, as células do duto mamário masculino podem sofrer alterações. Mas, o câncer de mama é menos comum em homens porque as células dos dutos mamários são menos desenvolvidas do que os das mulheres e porque eles normalmente têm níveis mais baixos de hormônios femininos que afetam o crescimento das células da mama.
Conhecendo o problema
Embora raro, o câncer de mama pode, sim, afetar os homens. Câncer de mama em homens representa menos de 1% do total de casos de câncer de mama. O câncer de mama nos homens é diagnosticado com base em uma alteração na mama, geralmente notada pelo próprio paciente, já que não existe rastreamento de câncer de mama em homens. A maioria dos aspectos do câncer de mama no homem são parecidos com o que se observa nas mulheres.
Fatores de risco de câncer de mama em homens
Aproximadamente 20% dos homens que desenvolvem câncer de mama têm caso(s) de câncer de mama na família. Aproximadamente 10% deles são portadores de uma mutação genética que os predispõe ao câncer, uma mutação no gene denominado de BRCA2. Além desta mutação, há outras mutações genéticas, também hereditárias, e que podem predispor ao câncer de mama, mas que são mais raras.
Outros fatores predisponentes são exposição à radiação (por exemplo em acidentes nucleares), raça negra (ao menos nos EUA) e obviamente, a idade (quanto mais velho, maior a incidência, com pico por volta dos 75 anos). Ginecomastia (mama aumentada em homens) é um possível fator de risco, embora isto não esteja totalmente confirmado. Em função de uma proporção significativa de homens com câncer terem história familiar da doença, todo homem com câncer deveria passar por orientação oncogenética (com oncogeneticista), para que seja estabelecido se o paciente e/ou parentes devam fazer investigação diferente da rotineiramente recomendada.
Prognóstico e sobrevida de homens com câncer de mama
Devido à falta de rastreamento, casos de câncer de mama em homens acabam sendo diagnosticados, em média, mais tarde que em mulheres. A média da idade ao diagnóstico do câncer de mama nos EUA é de 67 anos de idade, contra 61 anos de idade entre as mulheres. Também pela falta de rastreamento, os casos em homens acabam sendo diagnosticados quando o tumor já está um pouco maior do que no caso de mulheres, especialmente as que se submetem a mamografia de rotina. Quando é notada uma alteração suspeita, o homem pode sim ser submetido a mamografia, ultrassom e biópsias nos moldes do que ocorre com as mulheres.
Se analisarmos a chance de cura de um homem com câncer de mama comparada à chance de uma mulher, observamos que as chances são muito parecidas, se considerarmos as doenças no mesmo estágio de desenvolvimento. Homens que desenvolvem câncer de mama têm um risco aumentado de desenvolver um segundo câncer ao longo da vida, de aproximadamente 20%. Destes segundos cânceres, os mais comuns são câncer de próstata, cólon e bexiga.
Como diagnosticar
Quando um homem nota um nódulo ou crescimento da mama, deve procurar um médico. Assim como nas mulheres, além do exame físico, será realizada mamografia e eventualmente ultrassonografia de mama. Câncer de mama em homens geralmente se manifesta na região próxima à aréola. A mamografia pode identificar um nódulo ou microcalcificações suspeitas, embora estas sejam mais raras em tumores em homens que nas mulheres.
Assim como nas mulheres, o diagnóstico do câncer de mama em homens somente pode ser firmado através de uma biópsia ou cirurgia. A peça é avaliada pelo patologista, que com base no aspecto do tumor ao microscópio além de análise por técnica denominada de imunohistoquímica, consegue firmar que se trata de um câncer de mama (ao invés de uma metástase de algum outro tumor, por exemplo). A biópsia pode ser feita com agulha grossa (chamada de core-biopsy) ou com biópsia por sucção (mamotomia).
Aspectos da patologia e estadiamento no câncer de mama em homens
Assim como nas mulheres, o tipo mais comum de câncer de mama é o chamado carcinoma ductal invasivo. Homens também podem ter carcinoma ductal in situ, e apresentam o chamado carcinoma papilífero em até 4% dos casos (este é mais raro em mulheres). Nos cânceres em homens, a presença de receptores de estrógeno e de progesterona é um pouco mais elevada que nos cânceres em mulheres (80% vs 70%). A proteína Her2 está hiperexpressa um pouco mais frequentemente que nas mulheres. As implicações da presença destas proteínas é igual nos homens que nas mulheres (receptores de estrógeno e progesterona associados com tumores menos agressivos, que respondem a hormonioterapia; hiperexpressão de Her2 associada a tumores mais agressivos, que respondem aterapia anti-Her2). Particularidades destas proteínas são discutidas no tópico relativo ao prognóstico, incluido no capítulo Sintomas e Diagnóstico). O estadiamento – a avaliação da extensão da doença localmente, nos gânglios axilares, e a distância é feita de maneira igual ao que é feito nas mulheres. Como já mencionado, pelo fato de homens não fazerem rastreamento para o câncer de mama, eles acabam sendo diagnosticados com tumores um pouco maiores que aqueles diagnosticados nas mulheres, em média.
Tratamento do câncer de mama em homens
Assim como nas mulheres, o tratamento curativo do câncer de mama obrigatoriamente passa por um procedimento cirúrgico. Diferente das mulheres (nas quais se faz frequentemente uma cirurgia parcial da mama), nos homens quase sempre se faz a retirada completa da mama, a denominada mastectomia radical modificada. Assim como nas mulheres, é possível fazer a pesquisa do linfonodo sentinela na axila, e se este não tiver doença, poupar o paciente do chamado esvaziamento axilar. Este esvaziamento axilar consiste na retirada de ao menos 10 linfonodos da axila, como meio de prever melhor o prognóstico (risco de recidiva). O esvaziamento pode causar problemas como inchaço no braço e dor crônica, de modo que sempre que possível, deve ser evitado.
Radioterapia é indicado sempre para o tratamento de homens cujo tumor seja maior que 4 cm e/ou quando há comprometimento de mais de 3 linfonodos axilares. Seguindo uma tendência de tratamento em mulheres, hoje se discute também o benefício da radioterapia mesmo em casos de tumores menores ou com menos de 4 linfonodos comprometidos. O tratamento sistêmico pode ser dividido em hormonioterapia, quimioterapia e terapia anti-Her2. Além disso, o tratamento sistêmico pode ser indicado antes da cirurgia (denominado de tratamento neo-adjuvante), após a cirurgia (denominado de tratamento adjuvante) e em casos de doença metastática (disseminada).
O tratamento hormonioterápico está indicado sempre que o tumor tiver expressão de receptores de estrógeno e/ou progesterona. Quando ele é administrado após a cirurgia, geralmente o tratamento dura entre 5 anos (apenas uma medicação) até 10 anos (uma medicação por 5 anos e uma segunda por mais 5 anos). Em homens, Tamoxifeno continua sendo a hormonioterapia de escolha, já que há poucos dados com a classe de medicações denominada de inibidores de aromatase. Em casos de doença metastática, a hormonioterapia é administrada até que a doença não mais responda ao tratamento.
O tratamento quimioterápico está indicado após a cirurgia de tumores maiores que 1 cm, em casos de lingonodos comprometidos na axila, ou mesmo em casos específicos de tumores menores mas com características mais agressivas na análise do patologista. Além disso, a quimioterapia pode estar indicada em doença metastática. Existem diversas drogas que podem ser combinadas ou usadas isoladamente, e a escolha das medicações leva em conta diversos parâmetros mais sofisticados cuja discussão não cabe aqui. Maiores detalhes sobre a quimioterapia podem ser obtidos no capítulo referente ao tratamento, neste blog.
A terapia anti-Her2, indicada somente em casos em que o tumor hiperexpressa a proteína Her2, pode e deve ser usado também em homens. Esta classe de medicações pode estar indicada antes da cirurgia (neo-adjuvância), após a cirurgia (adjuvância) e na doença metastática. Normalmente a medicação é associada a um quimioterápico durante parte do tratamento adjuvante. Na doença metastática, pode ser associada a hormonioterapia, a quimioterapia ou pode ser usada isoladamente.
Por último, vale mencionar que em casos de doença metastática para os ossos, está indicado o uso de uma classe de medicações denominada bisfosfonatos. Estas medicações são administradas paralelamente ao tratamento hormonal, quimioterápico ou à terapia anti-Her2. É recomendado que o leitor deste texto leia o material relativo majoritariamente ao câncer de mama em mulheres, pois a maior parte dos dados vale também para os homens.
[Fonte: Instituto Oncoguia; Dr. Drauzio Varella]
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